Wahlkieferorthopäde oder Vertragskieferorthopäde: Was bezahlt die ÖGK?

Ein Vertragskieferorthopäde hat für bestimmte kieferorthopädische Leistungen einen direkten Vertrag mit der zuständigen Krankenversicherung. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind und die Behandlung bewilligt wurde, wird die entsprechende Kassenleistung direkt mit der Versicherung abgerechnet.

Bei der sogenannten Gratis Zahnspange kann das bedeuten, dass die gesetzlich vorgesehene Standardbehandlung für anspruchsberechtigte Kinder und Jugendliche ohne private Behandlungskosten durchgeführt wird.

Das gilt jedoch nicht automatisch für jede Fehlstellung und jede Art von Zahnspange. Ästhetische Wünsche wie Keramik-Brackets, transparente Aligner oder innenliegende Zahnspangen gehören normalerweise nicht zur öffentlich finanzierten Standardleistung.

Ein Wahlkieferorthopäde arbeitet nicht im gleichen Abrechnungsmodell wie ein Vertragskieferorthopäde. Patientinnen und Patienten erhalten eine private Rechnung und bezahlen diese zunächst entsprechend der Vereinbarung mit der Ordination.

Anschließend können die Rechnung und die erforderlichen Behandlungsunterlagen bei der Krankenversicherung eingereicht werden. Die Versicherung prüft, ob eine Kostenerstattung möglich ist und wie hoch diese ausfällt.

Wichtig: Eine mögliche Erstattung richtet sich nicht automatisch nach der Höhe der Privatrechnung. Nach aktueller Information der ÖGK können bei einer genehmigten Behandlung durch einen entsprechend qualifizierten Wahlbehandler 80 Prozent des gültigen Kassentarifs erstattet werden. Das sind nicht automatisch 80 Prozent des tatsächlich bezahlten Rechnungsbetrags.

Dieser Punkt führt häufig zu Missverständnissen. Die ÖGK berechnet eine mögliche Erstattung auf Grundlage des festgelegten Kassentarifs für die jeweilige Leistung. Die private Rechnung eines Wahlkieferorthopäden kann höher sein als dieser Tarif.

Die Gratis Zahnspange richtet sich an Kinder und Jugendliche mit einer erheblichen Zahn- oder Kieferfehlstellung. Eine zentrale Voraussetzung ist normalerweise die Einstufung in IOTN 4 oder IOTN 5.

IOTN steht für „Index of Orthodontic Treatment Need“. Mit diesem international verwendeten System wird beurteilt, wie schwer eine Zahn- oder Kieferfehlstellung ist und wie dringend eine kieferorthopädische Behandlung aus medizinischer Sicht benötigt wird.

Für eine mögliche Kassenleistung sind insbesondere folgende Punkte wichtig:

• Das Kind oder der Jugendliche erfüllt die geltenden Altersvoraussetzungen.
• Es liegt eine medizinisch relevante Zahn- oder Kieferfehlstellung vor.
• Der Befund entspricht normalerweise IOTN 4 oder IOTN 5.
• Die erforderliche Untersuchung und Dokumentation wurden durchgeführt.
• Die zuständige Krankenversicherung hat die Behandlung geprüft beziehungsweise bewilligt.

Eine sichtbare Fehlstellung allein bedeutet nicht automatisch, dass Anspruch auf die Gratis Zahnspange besteht. Die IOTN-Einstufung erfolgt im Rahmen einer kieferorthopädischen Untersuchung.

Bei der öffentlich finanzierten Hauptbehandlung ist normalerweise eine feste Zahnspange mit Metall-Brackets als Standard vorgesehen. Diese Behandlung richtet sich vor allem nach der medizinischen Notwendigkeit.

Ästhetische Alternativen sind in der Regel private Leistungen. Dazu gehören beispielsweise:

• zahnfarbene Keramik-Brackets,
• transparente Clear Aligner,
• Invisalign,
• innenliegende Lingualzahnspangen,
• weitere ästhetische Zusatzleistungen.

Wenn Eltern oder Patientinnen und Patienten eine private Alternative wünschen, sollte vor Behandlungsbeginn geklärt werden, welche Kosten selbst zu tragen sind und ob ein Zuschuss möglich ist.

Beide Möglichkeiten können sinnvoll sein. Entscheidend sind die medizinische Situation, die gewünschte Behandlung, die Kosten und die persönlichen Erwartungen.

Ein Vertragskieferorthopäde kann passend sein, wenn eine anspruchsberechtigte Kassenbehandlung im Vordergrund steht und die vorgesehene Standardversorgung gewählt wird.

Ein Wahlkieferorthopäde kann interessant sein, wenn Patientinnen und Patienten Wert auf eine individuelle Terminplanung, eine bestimmte Behandlungsmethode oder zusätzliche private Optionen legen. Dabei sollte jedoch von Anfang an klar sein, welche Beträge selbst bezahlt werden müssen und welche Erstattung möglich sein könnte.

Die Entscheidung sollte nicht nur vom Preis abhängen. Wichtig sind auch Qualifikation, Erfahrung, verständliche Beratung, Diagnostik, Behandlungskonzept und die Betreuung während der gesamten Therapie.

Dr. med. dent. Manish Sablania, BDS, M.Sc. Specialized Orthodontics, ist Fachzahnarzt für Kieferorthopädie und qualifizierter Wahlkieferorthopäde für die Krankenkasse-Gratis-Zahnspange. Er verfügt über mehr als 28 Jahre Erfahrung und hat über 7.800 kieferorthopädische Behandlungen und Zahnspangenfälle begleitet.

In der Ordination Zahnspange Sablania in 1200 Wien werden Kinder, Jugendliche und Erwachsene behandelt. Zum Angebot gehören feste und herausnehmbare Zahnspangen, transparente Aligner, Invisalign, Lingualzahnspangen, Retainer und myofunktionelle Therapie.

Beratungen sind auf Deutsch, Englisch und Hindi möglich. Vor der Behandlung werden der Befund, die verfügbaren Möglichkeiten, die voraussichtlichen Kosten und die notwendigen Schritte mit der Krankenversicherung besprochen.